Каждую неделю опекуны задают мне один и тот же вопрос в разных формулировках:
«Доктор Эрик, как нам на самом деле понять, деменция это или нет?»
И я понимаю, почему семьи спрашивают об этом.
Потому что изменения памяти могут сбивать с толку.
Один человек говорит: «Это просто возраст».
Другой говорит: «Может быть, это деменция».
Третий говорит: «Может быть, это болезнь Альцгеймера».
И семья остаётся один на один с вопросом: стоит ли волноваться, подождать, настаивать на обследовании или просто верить, что всё в порядке.
Но вот в чём проблема:
Изменения памяти нельзя отмахиваться от них просто так.
Не каждый провал в памяти — это деменция. Но когда память, мышление, поведение или повседневное функционирование начинают меняться, правильный ответ — не паника и не отрицание.
Правильный ответ — обследование.
Недавно у меня была возможность поговорить с доктором Джеймсом Гэлвином в программе Straight Talk with Dr. Erik. Доктор Гэлвин — один из ведущих специалистов в неврологии и здоровье мозга, и в этой части нашей беседы мы говорили о том, что должна понимать каждая семья:
Как правильно обследовать человека, если есть подозрение на деменцию?
Меня зовут доктор Эрик Ильяев. Я врач по вопросам деменции, член правления South Florida Alzheimer's Association® и генеральный директор MedBetterHealth.org — одной из организаций, отобранных Medicare для участия в программе GUIDE Model, восьмилетней инициативе CMS, направленной на поддержку людей, живущих с деменцией, и их семейных опекунов, ухаживающих за ними дома.
Потому что в вопросах деменции смутного беспокойства недостаточно.
Семьям нужна дорожная карта.
ПЕРВЫЙ ШАГ: ЗАМЕТИТЬ ИЗМЕНЕНИЕ
Прежде чем говорить о тестах, нужно поговорить о том, как впервые замечают изменения памяти.
Как правило, это происходит тремя способами.
Человек может заметить что-то сам.
Супруг, взрослый ребёнок или опекун может заметить что-то.
Или клиницист может заметить что-то косвенно.
Каждый из этих способов важен.
Сам человек может сказать: «Моя память стала другой». Но люди с проблемами памяти не всегда могут ясно рассказать о происходящем, потому что сам симптом мешает выстроить чёткую хронологию.
Семья может замечать то, что врач никогда не увидит на приёме: пропущенные лекарства, неоплаченные счета, повторяющиеся вопросы, путаницу в привычных делах, изменения личности, трудности с выполнением привычных задач или небезопасные решения дома.
А иногда клиницист замечает что-то косвенно.
Доктор Гэлвин привёл очень наглядный пример. Пациент с диабетом мог годами хорошо контролировать своё состояние, но вдруг показатели начинают ухудшаться. Гликированный гемоглобин (HbA1c) поднимается с 5,9 до 6,3, хотя план лечения не менялся.
Почему?
Может быть, человек пропускает приём лекарств. Может быть, он больше не может следить за схемой лечения. Может быть, первым сигналом становится не «я забыл, куда положил ключи». Может быть, первым сигналом становится то, что человек уже не может справляться с медицинской процедурой, которую раньше выполнял без труда.
Именно поэтому важны и пациент, и семья, и клиницист.
Каждый из них видит свою часть картины.
НЕ ПРЕВРАЩАЙТЕ ПОТЕРЮ ПАМЯТИ В «КСТАТИ, ЕЩЁ ОДНО»
Одна из самых больших ошибок, которые допускают семьи, — упоминать о памяти в самом конце обычного визита к врачу.
Давление уже измерили. Диабет уже обсудили. Лекарства уже продлили. Результаты анализов уже просмотрели. Карта уже обновлена. Приём почти окончен.
И тут кто-то говорит:
«Ах да, кстати, у меня последнее время память подводит».
Это неподходящий момент.
Не потому, что это неважно.
А потому, что это слишком важно, чтобы уместить в последнюю минуту обычного визита.
Настоящая когнитивная оценка требует времени. Клиницисту нужны анамнез, хронология, наблюдения семьи, обзор лекарств, оценка функциональных возможностей, когнитивный скрининг, а иногда и дополнительное тестирование.
Это не укладывается в последние 60 секунд приёма.
Поэтому, если вас беспокоят изменения памяти, сделайте это отдельной причиной визита. Позвоните заранее и скажите: «Нам нужна встреча, чтобы обсудить проблемы с памятью и когнитивные изменения». Возьмите с собой супруга, взрослого ребёнка, опекуна или другого доверенного человека, который может рассказать, что происходит дома.
Это не преувеличение.
Это разумная забота о здоровье.
ЛОВУШКА «ЭТО ПРОСТО ВОЗРАСТ»
Здесь я хочу остановиться подробнее, потому что этот момент очень важен.
Семьи постоянно слышат одно и то же:
«Ой, это просто нормальное старение».
И иногда — да, с возрастом всё действительно происходит медленнее. Может потребоваться больше времени, чтобы вспомнить имя. Больше времени, чтобы вспомнить, что было на завтрак. Больше времени, чтобы свести баланс в чековой книжке. Больше времени, чтобы извлечь нужную информацию из памяти.
Но ключевой момент вот в чём:
Вы всё ещё можете это сделать.
В этом и заключается различие.
Делать что-то дольше — это не то же самое, что потерять способность это делать.
Если человек в итоге вспоминает имя, в итоге вспоминает, что ел, в итоге выполняет задачу — это одно. Но если он больше не способен принимать лекарства, оплачивать счета, готовить по привычному рецепту, следить за расписанием встреч, контролировать диабет или безопасно доезжать до знакомых мест — это уже другое.
И это не следует списывать на «просто возраст».
Потеря памяти, которая нарушает повседневное функционирование, всегда вызвана какой-то причиной.
Это может быть не болезнь Альцгеймера. Это может быть даже не деменция. Это может быть плохо контролируемый диабет. Это может быть побочный эффект лекарств. Это может быть заболевание щитовидной железы. Это может быть дефицит витаминов. Это может быть депрессия, проблемы со сном, инфекция или другая медицинская проблема.
Но это заслуживает обследования.
БЫСТРЫЙ СКРИНИНГ — ЭТО ТОЛЬКО ТОЧКА ВХОДА
Первый формальный шаг — это часто скрининговый тест.
Ежегодные профилактические визиты по программе Medicare должны включать в себя какую-то форму когнитивной оценки. Проблема в том, что точный метод не всегда чётко прописан. В реальной жизни человека могут просто спросить: «Как дела?» Он отвечает: «Хорошо», и галочка в форме поставлена.
Этого недостаточно, если есть реальный повод для беспокойства.
Есть короткие инструменты, которые могут использовать клиницисты. Один из примеров, о котором говорил доктор Гэлвин, — Mini-Cog. Он прост: человека просят запомнить три слова, нарисовать часы, а затем вспомнить эти слова.
Это не занимает много времени.
Этот тест не идеален.
Но он может быть полезной первичной проверкой.
Если у человека возникают трудности с запоминанием слов или рисованием часов по памяти, это не означает автоматически диагноз деменции. Это говорит клиницисту: «Возможно, что-то происходит. Нужно обследовать дальше».
Именно так и стоит воспринимать скрининг.
Скрининг — это не финишная черта.
Это входная дверь.
Если скрининг вызывает опасения, следующим шагом может быть более подробное когнитивное тестирование — например, MoCA, MMSE или другой инструмент, который предпочитает клиницист. Ни один из этих тестов сам по себе не идеален. Но они помогают понять, есть ли когнитивная проблема, которую нужно исследовать глубже.
НЕВРОЛОГИЧЕСКИЙ ОСМОТР ИМЕЕТ ЗНАЧЕНИЕ
После скрининга важен неврологический осмотр.
Почему?
Потому что не всякая деменция выглядит одинаково.
При некоторых заболеваниях на ранних стадиях неврологический осмотр может быть относительно нормальным. При других могут обнаруживаться отклонения.
Доктор Гэлвин объяснил, что при болезни Альцгеймера неврологический осмотр часто относительно нормален, тогда как при таких состояниях, как болезнь Паркинсона, деменция с телами Леви или сосудистая деменция, могут выявляться отклонения при неврологическом осмотре.
Это важно, потому что осмотр помогает клиницисту выстроить дифференциальный диагноз.
Это просто медицинский способ сказать:
«Какие возможные причины?»
Это болезнь Альцгеймера?
Это болезнь с телами Леви?
Это сосудистое заболевание?
Это связано с болезнью Паркинсона?
Это что-то другое?
Осмотр помогает сузить круг возможных причин.
А в уходе при деменции этот путь имеет значение.
Потому что если вы не знаете, с чем имеете дело, семья может получить неверные ожидания, неверные рекомендации по безопасности и неверный план ухода.
АНАЛИЗЫ — ЭТО НЕ ФАКУЛЬТАТИВНАЯ ДЕТАЛЬ
Следующая часть обследования — поиск излечимых или обратимых причин.
Здесь важны лабораторные анализы.
Доктор Гэлвин говорил о необходимости проверять, например, полную метаболическую панель, гликированный гемоглобин (HbA1c), функцию щитовидной железы и уровень витаминов.
Почему?
Потому что отклонения в этих показателях могут влиять на когнитивные функции.
Если уровень сахара в крови плохо контролируется, это может ухудшать когнитивные функции. Если функция щитовидной железы нарушена, это может отражаться на памяти и мышлении. Если уровень витаминов низкий, это может способствовать симптомам. Если есть метаболические нарушения, мозг может работать не так, как должен.
И некоторые из этих проблем могут быть излечимыми.
Это не значит, что исправление одного показателя автоматически решает все проблемы с памятью.
Но это значит, что нельзя пропускать базовые проверки.
Семье не должны говорить слово «деменция», не проверив, были ли рассмотрены обратимые или излечимые причины.
Это не капризность.
Это ответственный подход.
ПОЧЕМУ ДИАБЕТ ВАЖЕН ДЛЯ МОЗГА
Я хочу отдельно остановиться на диабете, потому что доктор Гэлвин сказал то, что семьям нужно услышать.
После возраста диабет может быть одним из основных факторов риска развития таких заболеваний, как болезнь Альцгеймера.
И, в отличие от возраста, диабет можно лечить.
Так стирает ли лучший контроль сахара в крови все проблемы с памятью?
Нет.
Но люди с плохо контролируемым сахаром в крови и повышенным гликированным гемоглобином могут показывать худшие результаты в когнитивных тестах, чем те, у кого сахар контролируется лучше.
Поэтому, говоря о памяти, мы не можем рассматривать мозг в изоляции.
Нужно говорить обо всём организме в целом.
Сахар в крови имеет значение.
Артериальное давление имеет значение.
Холестерин имеет значение.
Сон имеет значение.
Лекарства имеют значение.
Витамины имеют значение.
Функция щитовидной железы имеет значение.
Мозг не существует отдельно от остального организма.
Он связан со всей медицинской картиной человека.
СНИМОК МОЗГА
Следующая часть — визуализация.
Доктор Гэлвин объяснил, что МРТ обычно даёт наилучшее изображение мозга, потому что обеспечивает больше деталей и более тонкое разрешение, чем многие другие виды визуализации.
Почему мы делаем снимок мозга?
Потому что мы ищем структурные проблемы.
Инсульт.
Опухоль.
Инфекцию.
Другие находки, которые можно устранить более непосредственно.
Если их не обнаружено, это помогает клиницисту серьёзнее рассматривать первичные неврологические заболевания, такие как болезнь Альцгеймера или деменция с телами Леви.
Опять же, это не означает, что каждому человеку нужен ровно один и тот же тест ровно одинаковым образом. Решения о визуализации должны принимать квалифицированные клиницисты, исходя из конкретной ситуации человека.
Но принцип важен:
Правильное обследование не останавливается на «вы выглядите забывчивым».
Оно исследует, что происходит внутри всей клинической картины.
БИОМАРКЕРЫ КРОВИ МЕНЯЮТ РАЗГОВОР
Мы также вступаем в новую эру биомаркеров крови.
Доктор Гэлвин упомянул, что теперь существуют анализы крови, которые могут помочь в обследовании на болезнь Альцгеймера. Некоторые могут использоваться в первичном звене медицинской помощи, чтобы помочь исключить болезнь Альцгеймера. Другие могут использоваться в специализированных учреждениях, чтобы помочь подтвердить болезнь Альцгеймера.
Это важно, но здесь нужна осторожность.
Эти тесты не то, что семьи должны интерпретировать самостоятельно.
Они не заменяют полноценное медицинское обследование.
Они не заменяют клиническое суждение, анамнез, оценку функциональных возможностей, неврологический осмотр, анализы, визуализацию или, при необходимости, привлечение специалиста.
Но они становятся частью этого разговора.
А значит, семьям нужно научиться задавать более точные вопросы:
«Подходит ли анализ на биомаркеры крови в этой ситуации?»
«Что на самом деле говорит нам этот тест?»
«Чего этот тест нам не говорит?»
«Кто должен интерпретировать результат?»
«Что будет дальше в зависимости от результата?»
Именно так семьи становятся информированными, не становясь при этом беспечными.
БРЁВНА В РЕКЕ
В нашем разговоре я упомянул ещё один образ, который, на мой взгляд, важен.
Представьте, что по реке плывут бревна и падают вниз.
Каждый день люди стоят внизу, вытаскивают бревна, расчищают реку и реагируют на завал.
Но никто не идёт вверх по течению, чтобы спросить:
Откуда берутся эти бревна?
Кто их туда бросает?
Как остановить их падение, прежде чем оно повторится снова?
Именно так я думаю о профилактике.
Слишком часто семьи ждут, пока наступит кризис. Падение. Госпитализация. Эпизод, когда человек ушёл и потерялся. Ошибка с лекарствами. Истощение опекуна.
И тогда все начинают реагировать.
Но уход при деменции должен также задавать вопросы «вверх по течению».
Как обстоят дела с сахаром в крови?
Как обстоят дела с артериальным давлением?
Как обстоят дела со сном?
Какие лекарства могут влиять на мышление?
Есть ли депрессия?
Есть ли инфекция?
Есть ли изоляция от общения?
Не истощён ли опекун?
Хорошо ли питается человек?
Достаточно ли он двигается?
Есть ли риски, которые можно было бы выявить раньше?
Профилактика — это не только одно лекарство, один витамин или один анализ.
Это понимание всего человека в целом, и как можно раньше.
ЧТО СЕМЬЯМ СТОИТ ВЗЯТЬ С СОБОЙ К ВРАЧУ
Если вас беспокоят изменения памяти, не приходите на приём только с общими опасениями.
Записывайте всё.
Не просто:
«Мама стала забывчивой».
Будьте конкретны.
«На этой неделе она три раза пропустила приём лекарств».
«Она дважды оплатила один и тот же счёт».
«Она оставила еду на плите».
«Она потерялась, когда ехала в знакомый магазин».
«Она не может приготовить блюдо по рецепту, которым пользовалась годами».
«Она снова и снова задаёт один и тот же вопрос каждые несколько минут».
«Она больше не следит за своим диабетом так, как раньше».
Эти примеры важны, потому что они показывают функциональные изменения.
А деменция — это не только про память.
Это про способность функционировать.
Человек может всё ещё быть обаятельным на приёме у врача. Он может улыбаться. Он может отвечать на простые вопросы. Он может выглядеть социально сохранным. Он может сказать: «Со мной всё в порядке».
Но именно семья видит настоящую картину дома.
Эта информация имеет значение.
Возьмите её с собой.
ЧТО Я ХОЧУ, ЧТОБЫ СЕМЬИ ЗАПОМНИЛИ
Если вас беспокоят изменения памяти, вот что я хочу, чтобы вы запомнили.
Не списывайте функциональные изменения на «просто возраст».
С возрастом действительно может требоваться больше времени, чтобы что-то вспомнить. Но потеря способности справляться с привычными повседневными делами — это другое.
Не превращайте беспокойство о памяти в «кстати, ещё одно» в конце обычного визита. Сделайте это причиной отдельной встречи с врачом.
Возьмите с собой человека, который видит, что происходит дома. Сам пациент не всегда может объяснить полную хронологию, а врач может не увидеть повседневную картину за короткий приём.
Записывайте конкретные примеры. Пропущенные лекарства. Неоплаченные счета. Повторяющиеся вопросы. Небезопасное поведение на кухне. Ухудшение контроля диабета. Потерю ориентации на знакомых маршрутах. Трудности с делами, которые раньше выполнялись автоматически.
Просите о полноценном обследовании. Оно может включать скрининг, более подробное когнитивное тестирование, неврологический осмотр, анализы, визуализацию и обсуждение того, целесообразны ли дополнительные тесты или направление к специалисту.
И самое главное — спрашивайте, что вызывает эти симптомы.
Потому что деменция — это не конец вопроса.
Это его начало.
Частые вопросы
Краткие ответы из этого выпуска
Как правильно обследовать потерю памяти?
Каждую неделю опекуны задают мне один и тот же вопрос в разных формулировках: «Доктор Эрик, как нам на самом деле понять, деменция это или нет?» И я понимаю, почему семьи спрашивают об этом.
Что опекунам попробовать в первую очередь?
Write down what changed, when it started, and what was happening right before it. Reduce noise, slow the conversation down, and use one simple step at a time. Share the pattern with the family, care team, or clinician so everyone responds consistently.
Когда семье звонить врачу?
Срочно свяжитесь с врачом, если изменение внезапное, тяжелое, небезопасное, связано с падением, температурой, болью, обезвоживанием, изменением лекарств, галлюцинациями, паранойей или новой спутанностью. При непосредственной опасности вызывайте экстренные службы.