Каждую неделю ухаживающие задают мне один и тот же вопрос в разных вариантах:
«Dr. Erik, вчера папа был самим собой. Сегодня он совершенно другой. Он спутан, возбужден, не ест, возможно, даже что-то видит. Это просто деменция стала хуже?»
И я хочу, чтобы вы услышали меня ясно:
Не списывайте это на «просто деменцию».
В большинстве случаев деменция не обрывается с края пропасти за одну ночь. Обычно деменция меняется медленно, на протяжении месяцев и лет.
Поэтому когда человек, живущий с деменцией, внезапно меняется за часы или дни, это не просто плохой день. Это информация.
Это тревожный сигнал.
И одна из самых частых вещей, о которых мы должны думать, — это делирий.
Делирий — это острое изменение психического состояния. «Острое» означает, что оно происходит быстро. Оно может возникать из-за медицинского стресса для организма: инфекции мочевых путей, пневмонии, боли, обезвоживания, запора, побочных эффектов лекарств, отклонений в анализах, госпитализации, плохого сна или другой острой медицинской проблемы.
Ошибка, которую часто совершают семьи, — предположить, что деменция внезапно ухудшилась.
Лучший вопрос звучит так:
«Что изменилось в организме?»
Меня зовут Dr. Erik Ilyayev. Я врач, занимающийся уходом при деменции, член совета South Florida Alzheimer's Association® и CEO MedBetterHealth.org — одной из организаций, выбранных Medicare для участия в новой важной программе, которая должна изменить подход Америки к заботе о людях, живущих с деменцией.
В этом выпуске я хочу объяснить разницу между прогрессированием деменции и делирием, почему инфекции мочевых путей могут выглядеть совсем иначе у пожилых людей с деменцией, и что должны делать ухаживающие, когда близкий внезапно меняется.
ДЕМЕНЦИЯ РАЗВИВАЕТСЯ ПОСТЕПЕННО. ДЕЛИРИЙ ВОЗНИКАЕТ ВНЕЗАПНО.
Это различие важно.
Деменция обычно развивается постепенно. Речь идет о месяцах и годах. Человек может чаще повторять вопросы, пропускать встречи, испытывать трудности со счетами, становиться менее безопасным за рулем, забывать лекарства или постепенно терять самостоятельность.
Делирий — другое.
Делирий может развиться за часы или дни. Он может резко колебаться. Человек может казаться относительно спокойным за завтраком, стать крайне возбужденным днем, к ужину стать вялым, а ночью — сильно спутанным или с высоким риском падения.
Такая картина «вверх-вниз» — одна из главных подсказок.
Ухаживающий может сказать: «Но три часа назад она была в порядке».
Именно.
Это не исключает делирий. Это может как раз его подтверждать.
Делирий часто колеблется. Ночью он может быть хуже. Он может выглядеть как внезапное возбуждение, галлюцинации, сонливость, беспокойство, неспособность сосредоточиться или внезапное изменение осознанности.
И причина часто медицинская.
Инфекция мочевых путей. Пневмония. Боль. Изменения лекарств. Обезвоживание. Запор. Низкий натрий. Госпитализация. Операция. Нарушение сна.
Поэтому если ваш близкий внезапно стал другим, не переходите сразу к мысли: «Деменция прогрессировала».
Спросите: «Может ли это быть делирий?»
24-ЧАСОВЫЕ КАЧЕЛИ
Одна из самых запутывающих сторон делирия — насколько сильно он может колебаться в течение одного дня.
Ваш близкий может проснуться спокойным, позавтракать и казаться почти обычным.
А через два часа он может стать крайне возбужденным, беспокойным, ходить туда-сюда, подозревать окружающих или видеть галлюцинации.
Позже он может стать вялым, его трудно разбудить, или он может отказаться от ужина.
А ночью он может стать сильно спутанным и иметь высокий риск падений.
Вот почему ухаживающие иногда думают:
«Может быть, он притворяется».
Или:
«Может быть, это просто плохое настроение».
Или:
«Может быть, он просто упрямится».
Но в уходе при деменции поведение — это коммуникация.
И быстрые колебания могут быть клиническим признаком делирия.
Человек не выбирает быть непонятным. Его мозг реагирует на стресс, с которым тело не справляется.
У МОЗГА С ДЕМЕНЦИЕЙ МЕНЬШЕ КОГНИТИВНОГО РЕЗЕРВА
Вот один способ об этом думать.
У более молодого и здорового мозга может быть больше когнитивного резерва. Инфекция мочевых путей может вызывать жжение, дискомфорт, усталость или температуру, но человек все еще может сказать: «Мне жжет, когда я мочусь» или «Кажется, у меня инфекция».
Но у мозга, уже затронутого деменцией, резерва меньше.
Ведро уже почти полное.
Деменция, слабость, потеря чувствительности, плохой сон, лекарства и уже имеющееся когнитивное снижение могут создавать нагрузку на систему. Затем добавляется инфекция мочевых путей, обезвоживание, запор, боль или новое лекарство.
Теперь ведро переливается.
И что выходит наружу?
Спутанность.
Возбуждение.
Падения.
Сонливость.
Галлюцинации.
Паранойя.
Отказ от еды.
Внезапная неспособность ходить или стоять.
Вот почему медицинская проблема, которая у молодого взрослого может выглядеть легкой, у пожилого человека с деменцией может выглядеть драматично.
У мозга нет такого же резерва, чтобы выдержать стресс.
ПОВЕДЕНИЕ — ЭТО КОММУНИКАЦИЯ
Я хочу, чтобы ухаживающие повторили это:
Поведение — это коммуникация.
Человек, живущий с деменцией, может быть не способен сказать:
«Мне жжет, когда я мочусь».
«У меня болит поясница».
«У меня кружится голова».
«У меня давно не было стула».
«У меня низкий натрий».
«От этого лекарства я чувствую себя странно».
«Я обезвожен».
«Мне страшно».
Вместо этого тело сообщает через поведение.
Поэтому когда вы видите внезапное изменение поведения, спрашивайте не только:
«Почему он так упрямится?»
Спросите:
«Что изменилось в его организме?»
Этот сдвиг может изменить весь ответ.
Если ухаживающий считает, что человек «просто ведет себя трудно», он может поправлять, спорить, давать успокоительные или игнорировать тревожный знак.
Но если ухаживающий понимает поведение как коммуникацию, он становится защитником интересов близкого.
Он начинает спрашивать об инфекции, боли, обезвоживании, запоре, сне, побочных эффектах лекарств, падениях и других острых триггерах.
Это и есть уход при деменции.
ПОЧЕМУ ИНФЕКЦИИ МОЧЕВЫХ ПУТЕЙ МОГУТ СКРЫВАТЬСЯ У ПОЖИЛЫХ ЛЮДЕЙ С ДЕМЕНЦИЕЙ
Когда большинство людей думает об инфекции мочевых путей, они думают о жжении при мочеиспускании, частых позывах, температуре, ознобе, боли в тазу или пояснице.
Это классическая картина.
Но пожилые люди с деменцией могут проявлять ее иначе.
Они могут быть не способны описать жжение.
Они могут не сообщать о боли ясно.
Они уже могут носить защитное белье, поэтому изменения частоты посещения туалета можно пропустить.
У них может не быть выраженной температуры.
Они могут сообщать о симптомах не так, чтобы семья это распознала.
Что же появляется первым?
Внезапная спутанность.
Новое возбуждение.
Беспокойство.
Паранойя.
Сильная вялость.
Внезапная неспособность ходить или стоять.
Падения или головокружение.
Потеря аппетита.
Замкнутость.
Вот почему инфекции мочевых путей можно пропустить.
Ухаживающий может сказать: «У мамы нет температуры. Она не сказала, что ей жжет. Значит, это не может быть ИМП».
Но в уходе при деменции нужно быть осторожными. Отсутствие классического симптома не всегда означает, что все в порядке.
Спутанность может быть первым и единственным очевидным симптомом.
НЕ ЛЕЧИТЕ ПОВЕДЕНИЕ, УПУСКАЯ ПРИЧИНУ
Вот здесь нужно быть очень осторожными.
Если близкий внезапно становится возбужденным, видит галлюцинации, становится параноидальным или спутанным, некоторые семьи сразу спрашивают:
«Можно дать что-то, чтобы его успокоить?»
Я понимаю почему.
Ситуация пугает. Ухаживающий истощен. Человек может быть небезопасен. В доме может ощущаться кризис.
Но если мы только успокоим поведение и пропустим причину, мы можем создать большую проблему.
Представьте, что у вашего близкого инфекция мочевых путей. Он становится спутанным и возбужденным. Вместо того чтобы спросить почему, семья решает, что это прогрессирование деменции, и сосредотачивается только на седации.
Возбуждение может временно стихнуть.
Но инфекция все еще остается.
И если эта инфекция прогрессирует, она может распространиться и стать гораздо серьезнее.
Вот почему делирий имеет значение.
Делирий — это не просто проблема поведения. Часто это ответ мозга на медицинскую проблему.
Поэтому цель не только в том, чтобы успокоить человека.
Цель — найти и лечить первопричину.
ЧТО УХАЖИВАЮЩИМ ДЕЛАТЬ В ПЕРВУЮ ОЧЕРЕДЬ
Если ваш близкий внезапно изменился, начните с наблюдения.
Есть ли внезапное изменение по сравнению с обычным состоянием за часы или дни?
Если ответ нет, продолжайте обычное наблюдение и следите за закономерностями.
Если ответ да, тогда нужно оценить срочность.
Спросите:
Есть ли слабость на одной стороне тела?
Есть ли невнятная речь?
Его невозможно разбудить?
Есть ли сильная боль в груди?
Было ли падение с ударом головой?
Есть ли сильная спутанность, которая кажется опасной?
Если да, звоните 911 или обращайтесь за экстренной помощью.
Если немедленных тревожных признаков нет, запишите точную временную линию и позвоните медицинской команде.
И когда звоните, не говорите просто:
«Она спутана».
Дайте врачу полезную информацию.
Скажите:
«Это внезапное изменение по сравнению с ее обычным состоянием. Вчера она могла сама есть завтрак, а сегодня не может удержать ложку. Может ли это быть делирий? Нужно ли проверить инфекцию, обезвоживание, запор, боль, изменения лекарств или другую причину?»
Это гораздо лучший звонок.
Чем лучше информация на входе, тем лучше клинические рекомендации на выходе.
БЕЗОПАСНОСТЬ В ОЖИДАНИИ МЕДИЦИНСКОЙ КОМАНДЫ
Пока вы ждете медицинских рекомендаций, сохраняйте обстановку спокойной и безопасной.
Используйте тихую комнату с мягким светом.
Спокойно подбадривайте и успокаивайте.
Помогайте человеку понять, где он находится.
Поощряйте безопасное питье, если человек может безопасно пить.
Предложите любимые напитки, если это уместно.
Внимательно наблюдайте, чтобы предотвратить падения или небезопасное блуждание.
Убедитесь, что у человека есть очки, слуховые аппараты и зубные протезы, если он ими пользуется.
Это важно.
Если человек не слышит, он может выглядеть более спутанным, чем есть на самом деле.
Если он не видит, он может неправильно понимать обстановку.
Если нет зубных протезов, еда и общение могут стать труднее.
Также избегайте опасных действий.
Не спорьте с ним.
Не исправляйте бредовые идеи агрессивно.
Не стыдите его.
Не удерживайте физически, если только нет немедленной угрозы безопасности и рядом нет обученной помощи.
Не давайте оставшиеся антибиотики от прошлой болезни.
Не прячьте, не измельчайте и не меняйте ежедневные лекарства без указаний врача или фармацевта.
И важный момент: не каждый положительный анализ мочи означает активную инфекцию, требующую антибиотиков. У пожилых людей может быть бессимптомная бактериурия. Поэтому медицинская оценка важна.
Цель не в том, чтобы автоматически требовать антибиотики.
Цель — ясно описать внезапное изменение и дать медицинской команде оценить, что на самом деле происходит.
КОГО ОСТАВЛЯЮТ ПОЗАДИ
Некоторые семьи сталкиваются с дополнительными барьерами, когда возникает внезапная спутанность.
Семьям, не говорящим по-английски, может быть трудно объяснить тонкие изменения обычного состояния в спешке центра неотложной помощи или больницы.
Пациенты без слуховых аппаратов или очков могут казаться гораздо более спутанными, чем они есть на самом деле.
Пациенты, прикованные к дому, могут позже получить доступ к оценке.
Изолированные ухаживающие могут не знать, какая информация нужна медицинской команде.
Вот почему защита интересов со стороны ухаживающего так важна.
Если вы едете в больницу или звоните врачу, возьмите с собой человека, который знает реальное обычное состояние пациента.
Возьмите слуховые аппараты, очки и зубные протезы.
Возьмите полный и актуальный список лекарств.
Используйте конкретные примеры.
Не просто: «Она спутана».
Скажите:
«Обычно она ест завтрак сама. Сегодня она не может удержать ложку».
«Обычно она ходит в ванную с ходунками. Сегодня она не может стоять».
«Обычно она узнает дочь. Сегодня она не знает, кто я».
«Обычно она спит ночью. Прошлой ночью она не спала, видела галлюцинации и пыталась выйти из дома».
Конкретные примеры помогают медицинской команде понять серьезность изменения.
ЖУРНАЛ ВНЕЗАПНЫХ ИЗМЕНЕНИЙ
Один из лучших инструментов для ухаживающих — простой журнал.
Когда что-то меняется, запишите это.
Что изменилось?
Спутанность, возбуждение, сонливость, галлюцинации, аппетит, привычки туалета, ходьба, падения.
Когда это началось?
Точный день и время. Это было постоянно или колебалось? Было хуже ночью?
Что произошло недавно?
Новое лекарство. Пропущенное лекарство. Недавний визит в больницу. Падение. Сильный запор. Недостаток жидкости. Плохой сон. Новая боль. Новый ухаживающий. Изменение рутины.
Каким было обычное состояние?
Что человек мог делать на прошлой неделе?
Что он не может делать сегодня?
Именно такая информация нужна клиницистам.
Вам не нужно использовать медицинский язык.
Вам просто нужно ясно рассказать историю.
Потому что ухаживающий знает обычное состояние.
А при делирии обычное состояние — это все.
УХАЖИВАЮЩИЙ — ЧАСТЬ КЛИНИЧЕСКОЙ КОМАНДЫ
Я хочу, чтобы ухаживающие услышали это ясно:
Вы не просто наблюдаете, как деменция ухудшается.
Вы незаменимая часть клинической команды.
Вы знаете, каким был ваш близкий на прошлой неделе.
Вы знаете, что изменилось сегодня.
Вы знаете, что он обычно ест.
Вы знаете, как он обычно ходит.
Вы знаете, как он обычно говорит.
Вы знаете, когда что-то кажется неправильным.
Это знание имеет значение.
Ухаживающий замечает внезапное изменение. Ухаживающий записывает временную линию. Медицинская команда оценивает. Медицинская команда лечит первопричину. Пациент, будем надеяться, возвращается ближе к своему обычному состоянию.
Это цикл защиты интересов.
И он начинается с того, что ухаживающий говорит:
«Это не его обычное состояние».
Частые вопросы
Краткие ответы из этого выпуска
Почему мой близкий с деменцией внезапно стал дезориентированным?
Каждую неделю ухаживающие задают мне один и тот же вопрос в разных вариантах: «Dr. Erik, вчера папа был самим собой. Сегодня он совершенно другой. Он спутан, возбужден, не ест, возможно, даже что-то видит. Это просто деменция стала хуже?» И я хочу, чтобы вы услышали меня ясно:
Что опекунам попробовать в первую очередь?
Write down what changed, when it started, and what was happening right before it. Reduce noise, slow the conversation down, and use one simple step at a time. Share the pattern with the family, care team, or clinician so everyone responds consistently.
Когда семье звонить врачу?
Срочно свяжитесь с врачом, если изменение внезапное, тяжелое, небезопасное, связано с падением, температурой, болью, обезвоживанием, изменением лекарств, галлюцинациями, паранойей или новой спутанностью. При непосредственной опасности вызывайте экстренные службы.