Cada semana, cuidadores me hacen alguna versión de la misma pregunta:
“Dr. Erik, mi mamá está agitada. Se pone agresiva. Se vuelve paranoica. Las auxiliares dicen que ya no pueden manejarla. ¿Deberíamos pedirle al médico un medicamento?”
Y escuche, entiendo por qué las familias preguntan esto.
Cuando alguien que vive con demencia se agita, se pone agresivo, paranoico o difícil de redirigir, puede sentirse como si toda la casa viviera en crisis. El cuidador está agotado. La auxiliar de cuidado en el hogar puede sentirse insegura. La familia puede temer que un episodio malo más lo empuje todo al límite.
Entonces el instinto es muy natural:
“¿Podemos darle algo para calmarla?”
Pero antes de saltar directo a la medicación, tenemos que bajar la velocidad.
Porque los medicamentos no son TikToks.
Uno no los prueba casualmente, ve qué pasa y sigue adelante. Los medicamentos tienen efectos reales y pueden tener riesgos reales, especialmente en adultos mayores que viven con demencia.
Mi nombre es Dr. Erik Ilyayev. Soy médico de cuidado de la demencia, miembro de la junta de la South Florida Alzheimer's Association®, y CEO de MedBetterHealth.org, una de las organizaciones seleccionadas por Medicare para participar en un nuevo programa innovador diseñado para cambiar la forma en que Estados Unidos cuida a las personas que viven con demencia.
En esta edición, quiero hablar sobre los síntomas conductuales y psicológicos de la demencia, por qué a veces se considera la medicación, por qué no debería ser automáticamente la primera herramienta y qué deben preguntar los cuidadores antes de convertir la agitación en una receta.
¿QUÉ SON LOS SÍNTOMAS CONDUCTUALES Y PSICOLÓGICOS DE LA DEMENCIA?
En el cuidado de la demencia, a menudo usamos la frase síntomas conductuales y psicológicos de la demencia.
Eso puede incluir agitación, agresión, paranoia, alucinaciones, delirios, alteración del sueño, ansiedad, angustia emocional, resistencia al cuidado y otros cambios de comportamiento que aparecen a medida que progresa la enfermedad.
Estos síntomas pueden ser muy difíciles para las familias.
No son solo “comportamientos molestos”. Pueden interrumpir el sueño. Pueden hacer imposible el baño. Pueden dificultar las rutinas de medicamentos. Pueden asustar a las auxiliares de cuidado en el hogar. Pueden hacer que el cuidador sienta que vive todo el día al borde.
Un ser querido puede acusar a alguien de robar. Puede pensar que la auxiliar intenta hacerle daño. Puede ponerse agresivo cuando alguien intenta ayudarlo a ducharse. Puede ponerse sospechoso cuando se mueven cosas en la habitación. Puede agitarse cuando el ambiente se siente desconocido.
Y como estos comportamientos son tan estresantes, las familias suelen ir al médico y decir:
“Ella está actuando agitada.”
“Él se está poniendo agresivo.”
“Necesitamos algo para calmarla.”
Ahí empieza esta conversación.
Porque sí, la medicación a veces puede tener un papel. Pero no debe ser el primer reflejo sin preguntar por qué está ocurriendo el comportamiento.
LA PRIMERA PREGUNTA NO ES “¿QUÉ MEDICAMENTO?”
La primera pregunta debería ser:
“¿Qué está causando este comportamiento?”
Ese es el cambio clínico que quiero que los cuidadores entiendan.
Si su ser querido está agitado, el comportamiento no es el diagnóstico completo. Es la salida visible. La verdadera pregunta es qué hay debajo.
¿Hay dolor?
¿Hay infección?
¿Hay estreñimiento?
¿Hay deshidratación?
¿Hay mal sueño?
¿Hay un efecto secundario de un medicamento nuevo?
¿La habitación está demasiado ruidosa?
¿La iluminación está creando sombras?
¿La persona está sobreestimulada?
¿El cuidador está apurando?
¿La auxiliar lleva algo puesto que hace que la persona sienta que está en un hospital?
¿La persona tiene miedo?
¿La persona está tratando de comunicar algo que ya no puede explicar claramente?
Si no hacemos esas preguntas, podemos terminar tratando la superficie mientras se nos escapa la causa.
Y en el cuidado de la demencia, eso puede crear problemas.
Porque si el comportamiento está siendo detonado por dolor, la medicación puede sedar a la persona sin tratar el dolor. Si el comportamiento está siendo detonado por una infección urinaria o delirium, la persona necesita evaluación médica. Si el comportamiento está siendo detonado por miedo, prisa o sobreestimulación ambiental, la primera intervención puede ser cambiar el enfoque, no agregar un medicamento.
Por eso los cuidadores necesitan convertirse en detectives.
No porque se espere que usted sea el médico.
Sino porque usted es la persona que ve lo que pasa en casa.
LA HISTORIA DE MI ABUELA
Quiero darle un ejemplo personal.
Mi abuela tiene 93 años. Mis padres están en sus 70, y son sus cuidadores.
En un momento, mi abuela empezó a tener episodios de agitación y agresión. Tenía cuidado privado en el hogar, y las auxiliares les reportaban a mis padres:
“Ya no podemos quedarnos aquí. Está demasiado agresiva.”
Ahora, la respuesta fácil habría sido decir: “Está bien, démosle medicación.”
Pero ahí no es donde empiezo.
Lo primero que siempre intento hacer es preguntar:
¿Qué está causando la agresión?
¿La auxiliar de salud en el hogar llevaba uniforme clínico? Y si llevaba uniforme, ¿podría eso detonar que mi abuela piense que está en el hospital? ¿Podría ponerla nerviosa? ¿Podría hacerla sentir amenazada?
Si la auxiliar entra vestida como personal clínico, quizá el cerebro de mi abuela interpreta la situación como peligro.
Entonces, en vez de aumentar inmediatamente la medicación, tal vez primero pidamos que la auxiliar use ropa normal.
Cambio simple.
Respuesta emocional diferente.
O tal vez mi abuela piensa que alguien le roba porque las cosas siguen moviéndose en su cuarto. Quizá los objetos se están reacomodando, y como ella no puede recordar dónde fueron, su cerebro llena el vacío con sospecha.
Otra vez, la pregunta se vuelve:
¿Podemos cambiar el ambiente?
¿Podemos mantener sus cosas en lugares consistentes?
¿Podemos reducir los detonantes antes de medicar la reacción?
Eso es cuidado de la demencia.
Usted no salta directo al recetario sin preguntar primero qué está viviendo la persona.
CUÁNDO PUEDE SER NECESARIA LA MEDICACIÓN
Ahora quiero ser muy claro.
No estoy diciendo que la medicación nunca sea apropiada.
Eso sería incorrecto.
Hay situaciones en las que la medicación puede ser necesaria. Si una persona está severamente angustiada, insegura, agresiva, con alucinaciones, paranoica o en riesgo de hacerse daño o dañar a otros, el equipo médico puede decidir que la medicación es apropiada después de sopesar riesgos y beneficios.
En el caso de mi abuela, después de mirar todo, después de intentar identificar detonantes, después de considerar intervenciones sin medicamentos, aún necesitamos usar una medicación en dosis muy baja bajo supervisión clínica.
Eso puede pasar.
Pero esta es la clave:
La medicación requiere juicio clínico cuidadoso y continuo.
No debe usarse casualmente.
No debe usarse solo por conveniencia del cuidador.
No debe ser la única herramienta.
No debe reemplazar la optimización ambiental, la desescalada emocional, la evaluación médica y la educación del cuidador.
El objetivo no es “nunca medicación”.
El objetivo es la intervención correcta, por la razón correcta, con el monitoreo correcto.
LOS RIESGOS DE LOS ANTIPSICÓTICOS EN LA DEMENCIA
Por eso las familias necesitan entender el riesgo.
Los medicamentos antipsicóticos usados en adultos mayores con psicosis relacionada con demencia tienen preocupaciones significativas de seguridad, incluyendo mayor riesgo de mortalidad. Algunos medicamentos tienen advertencias de recuadro negro en esta población.
Eso no significa que un medicamento nunca pueda usarse.
Significa que la decisión debe tomarse en serio.
Debe haber una razón clara. Debe haber una conversación de riesgos y beneficios. Debe haber monitoreo clínico. Debe haber reevaluación continua.
Y antes de usar medicación estrictamente para controlar el comportamiento, las familias deberían preguntar:
¿Hemos buscado dolor?
¿Hemos descartado infección o delirium?
¿Hemos revisado la lista de medicamentos por efectos secundarios?
¿Hemos mirado el sueño?
¿Hemos mirado estreñimiento, hidratación y hambre?
¿Hemos cambiado el ambiente?
¿Hemos ajustado el enfoque del cuidador?
¿Hemos intentado desescalada emocional?
¿Hemos identificado el detonante específico?
¿Hemos hablado de riesgos y beneficios con el clínico?
Estas no son preguntas antimedicación.
Son buenas preguntas de cuidado de la demencia.
LA OPTIMIZACIÓN AMBIENTAL VA PRIMERO
Una de las conclusiones más importantes es esta:
La optimización ambiental y la desescalada emocional deben seguir siendo herramientas principales.
¿Qué significa eso?
Significa que miramos el hogar.
¿La habitación está demasiado ruidosa?
¿La televisión muestra noticias angustiantes?
¿Hay demasiadas personas hablando a la vez?
¿La iluminación es mala?
¿Las sombras están creando miedo?
¿Los espejos causan malinterpretaciones?
¿Se están moviendo objetos personales?
¿Se está apurando a la persona?
¿El cuidador se acerca demasiado rápido?
¿La auxiliar toca sin avisar?
¿La persona está cansada, hambrienta, sedienta, sobreestimulada o confundida?
Cosas pequeñas pueden convertirse en grandes detonantes en el cuidado de la demencia.
Una persona que vive con demencia quizá no pueda explicar: “El uniforme de la auxiliar me hace sentir que estoy de vuelta en el hospital.”
Quizá no diga: “La habitación está demasiado ruidosa.”
Quizá no diga: “Tengo miedo porque no reconozco a esta persona.”
Quizá no diga: “Siento que la gente mueve mis cosas y no tengo control.”
En cambio, puede agitarse.
Así que el trabajo del cuidador no es solo manejar el comportamiento después de que explota.
El trabajo del cuidador es mirar más arriba en la cadena.
¿Qué podemos cambiar antes de que ocurra el comportamiento?
LA DESESCALADA EMOCIONAL IMPORTA
La otra herramienta principal es la desescalada emocional.
Cuando un ser querido se agita, el instinto del cuidador puede ser corregir, discutir, explicar o imponerse.
Pero eso a menudo empeora la situación.
Si su ser querido está paranoico y dice: “Me estás robando”, y usted responde: “No, no lo hago. Estás equivocado”, quizá esté diciendo la verdad, pero también puede estar escalando el miedo.
Si su ser querido rechaza el cuidado y usted presiona más, el cerebro puede interpretar la situación como peligro.
Si su ser querido ya está emocionalmente activado, la lógica quizá no lo alcance.
Así que empezamos con la emoción.
“Veo que esto te molesta.”
“Pareces asustado.”
“Estoy aquí contigo.”
“Vamos más despacio.”
“No tenemos que hacer esto justo en este segundo.”
Esto no es ceder.
Es estrategia clínica.
Usted está bajando el nivel de amenaza para que el sistema nervioso de la persona pueda calmarse.
Una vez que la emoción está más tranquila, entonces puede redirigir, intentar de nuevo o cambiar el enfoque.
QUÉ PREGUNTARLE AL MÉDICO
Si su ser querido tiene agitación, agresión, paranoia, alucinaciones u otros síntomas conductuales, el primer paso es hablar con su médico.
Pero no diga solamente: “¿Podemos conseguir algo para calmarla?”
Cuente la historia completa.
Diga:
“¿Cuándo empezó?”
“¿Con qué frecuencia ocurre?”
“¿A qué hora del día ocurre?”
“¿Qué pasó justo antes?”
“¿Hubo un medicamento nuevo?”
“¿Alguna infección reciente?”
“¿Algún dolor?”
“¿Algún estreñimiento?”
“¿Alguna caída?”
“¿Cambios en el sueño?”
“¿Cambios de cuidadores?”
“¿Cambios ambientales en el hogar?”
Luego pregúntele al médico:
“¿Podemos buscar primero intervenciones sin medicamentos?”
“¿Podría ser delirium?”
“¿Podría ser dolor o infección?”
“¿Podría estar contribuyendo un efecto secundario de medicamento?”
“¿Cuáles son los riesgos y beneficios si se está considerando medicación?”
“¿Cómo la vamos a monitorear?”
“¿Cuándo reevaluaremos si todavía se necesita?”
Así se pasa del pánico al proceso.
Y los cuidadores necesitan proceso.
Porque sin proceso, cada episodio conductual se siente como una emergencia.
Preguntas comunes
Respuestas rápidas de este número
¿Debería la medicación ser la primera respuesta para la agitación en la demencia?
Cada semana, cuidadores me hacen alguna versión de la misma pregunta: “Dr. Erik, mi mamá está agitada. Se pone agresiva. Se vuelve paranoica. Las auxiliares dicen que ya no pueden manejarla. ¿Deberíamos pedirle al médico un medicamento?” Y escuche, entiendo por qué las familias preguntan esto.
¿Qué deben intentar primero los cuidadores?
Write down what changed, when it started, and what was happening right before it. Reduce noise, slow the conversation down, and use one simple step at a time. Share the pattern with the family, care team, or clinician so everyone responds consistently.
¿Cuándo deben llamar las familias a un profesional clínico?
Llame pronto a un profesional clínico si el cambio es repentino, grave, inseguro, relacionado con una caída, fiebre, dolor, deshidratación, cambio de medicamento, alucinaciones, paranoia o nueva confusión. Llame a emergencias si hay peligro inmediato.