Каждую неделю ухаживающие за близкими задают мне один и тот же вопрос в разных вариантах:
«Д-р Эрик, как нам вообще понять, что это деменция?»
И это справедливый вопрос.
Может быть, мама стала забывать больше обычного. Может быть, папа снова и снова повторяет одно и то же. Может быть, ваш супруг или супруга теряет вещи, путается со счетами или ведет себя иначе, чем раньше. А потом вы идете к врачу и слышите что-то расплывчатое: «Возможно, это деменция», или «Может быть, это просто нормальное старение», или «Давайте понаблюдаем».
Из-за этого семья оказывается в очень трудном положении.
Потому что если вы не знаете, с чем имеете дело, вы не знаете, к чему готовиться. Вы не знаете, какие вопросы задавать. Вы не знаете, легкое ли это когнитивное нарушение, деменция, депрессия, делирий, проблема с лекарствами, щитовидной железой, дефицит витаминов или что-то совсем другое.
И вот что делает ситуацию еще важнее.
Alzheimer’s Association сообщала, что 40% медицинских специалистов чувствуют себя неуверенно или не имеют нужных инструментов для постановки диагноза деменции.
Подумайте об этом.
Четверо из десяти специалистов говорят, что не чувствуют себя полностью уверенно в этом процессе.
Поэтому если вы ухаживаете за близким и чувствуете растерянность из-за диагностики, вы не одни. Путь действительно сложный. Но когда вы понимаете этапы, вам становится гораздо легче защищать интересы близкого человека.
Меня зовут д-р Эрик Ильяев. Я врач, специализирующийся на помощи людям с деменцией, член правления South Florida Alzheimer's Association® и генеральный директор MedBetterHealth.org — одной из организаций, выбранных Medicare для участия в новой важной программе, которая должна изменить подход к помощи людям, живущим с деменцией, в США.
В этом выпуске я хочу провести вас через то, как на самом деле диагностируют деменцию, какие обследования обычно используют, что эти обследования доказывают и чего не доказывают, и почему диагноз — это только начало пути ухода.
ДИАГНОСТИЧЕСКИЙ ПУТЬ — ЭТО НЕ ОДИН ТЕСТ
Одно из самых больших заблуждений у семей — что деменцию диагностируют одним тестом.
Люди думают, что есть одно сканирование, один анализ крови, один тест памяти, один прием — и ответ сразу становится ясным.
На самом деле это работает не так.
Деменцию диагностируют через клинический путь. Это процесс. Специалист должен собрать информацию из разных источников и сложить общую картину.
В презентации я разделил этот путь на шесть основных этапов:
Сбор анамнеза и физикальный осмотр.
Оценка когнитивных функций.
Оценка повседневного функционирования.
Лабораторные анализы.
Визуализация.
Исключение других причин.
Каждая часть важна. Если одной части не хватает, диагноз может стать неясным или неполным.
Именно поэтому семьи иногда выходят из кабинета врача в замешательстве. Врач мог провести тест памяти, но не оценить повседневное функционирование. Или назначить анализы, но не визуализацию. Или сказать «скорее всего, деменция», но не объяснить, что именно было исключено.
Как человеку, ухаживающему за близким, вам не нужно становиться неврологом. Но вам нужно понимать маршрут, чтобы задавать более точные вопросы.
ШАГ ПЕРВЫЙ: АНАМНЕЗ И ОСМОТР
Первый шаг — это сбор анамнеза и физикальный осмотр.
Здесь специалист задает вопросы и определяет исходный уровень.
Когда начались изменения памяти? Они развивались постепенно или внезапно? Человек теряется? Повторяет одно и то же? Пропускает счета? Забывает лекарства? Изменилось настроение? Сон? Были падения? Новая спутанность? Новые лекарства? Алкоголь? Проблемы со слухом или зрением?
Это важно, потому что деменция обычно не появляется внезапно за одну ночь.
Если изменения возникли внезапно, сначала нужно думать о других причинах.
Делирий. Инфекция. Побочные эффекты лекарств. Нарушения электролитов. Обезвоживание. Боль. Госпитализация. Депрессия.
Внезапное изменение мышления не означает автоматически деменцию.
Вот почему анамнез так важен.
Физикальный осмотр тоже важен, потому что когнитивные симптомы не существуют отдельно от тела. Мозг — часть организма. Если тело болеет, мозг может выглядеть спутанным. Если есть боль, инфекция, плохой сон или проблема с лекарствами, человек может выглядеть намного хуже когнитивно, чем его настоящий исходный уровень.
Поэтому первый шаг — не навешивать ярлык.
Первый шаг — понять историю.
ШАГ ВТОРОЙ: КОГНИТИВНОЕ ТЕСТИРОВАНИЕ
Следующий шаг — оценка когнитивных функций.
Один из распространенных инструментов в клинической практике — тест MoCA, Montreal Cognitive Assessment.
Послушайте внимательно, потому что именно здесь многие семьи путаются.
Тест MoCA сам по себе не диагностирует деменцию.
Повторю еще раз.
Один только тест MoCA не ставит диагноз деменции.
MoCA помогает понять, есть ли когнитивное нарушение, и дает представление о степени выраженности. Он может показать, находится ли когнитивное состояние в легком, умеренном или тяжелом диапазоне. Но сам по себе он не отвечает на весь диагностический вопрос.
Почему?
Потому что деменция — это не только потеря памяти.
Деменция — это когнитивное снижение, которое мешает повседневному функционированию.
Это ключевое различие.
Если человек плохо справляется с тестом памяти, это важная информация. Но нам все равно нужно спросить: как это влияет на реальную жизнь?
Может ли он управлять лекарствами? Оплачивать счета? Безопасно готовить? Купаться, одеваться, есть и справляться с каждым днем? Принимает ли он небезопасные решения? Теряет ли самостоятельность?
Вот почему когнитивное тестирование — это часть пути, а не весь диагноз.
ШАГ ТРЕТИЙ: ФУНКЦИОНАЛЬНОЕ СОСТОЯНИЕ
Это одна из самых важных частей оценки.
Функциональное состояние.
Проще говоря, мы спрашиваем: как человек справляется с повседневной жизнью?
Обычно мы говорим о двух категориях.
Первая — ADL, базовые действия повседневной жизни. Это основные физические задачи: купание, душ, прием пищи, одевание, туалет, пересаживание и личная гигиена.
Вторая — IADL, инструментальные действия повседневной жизни. Это более сложные задачи исполнительных функций: вести чековую книжку, оплачивать счета, управлять лекарствами, делать покупки, готовить, пользоваться транспортом и телефоном, организовывать ежедневные дела.
Почему это важно?
Потому что когнитивное снижение становится деменцией, когда начинает мешать функциональной самостоятельности.
Если у человека есть потеря памяти, но он все еще самостоятельно справляется с ADL и IADL, это может больше указывать на легкое когнитивное нарушение.
Но если потеря памяти уже мешает повседневной жизни — счета не оплачены, лекарства пропущены, купание заброшено, еда портится в холодильнике, встречи забываются, плита остается включенной — это уже совсем другая категория.
Вот почему семья играет такую важную роль в диагностике.
Человек с потерей памяти может сказать: «Со мной все нормально».
И иногда он действительно в это верит.
Но ухаживающий человек видит изменения в реальной жизни.
Он видит счета. Пропущенные лекарства. Повторные звонки. Спутанность в магазине. Дом, который становится небезопасным. Личную гигиену, которая начинает ухудшаться.
Эта информация клинически важна.
Поэтому на приеме не говорите только: «Мама стала забывчивой».
Скажите, что изменилось в ее функционировании.
Именно это помогает специалисту понять тяжесть состояния.
ЛЕГКОЕ КОГНИТИВНОЕ НАРУШЕНИЕ — ЭТО НЕ ТО ЖЕ САМОЕ, ЧТО ДЕМЕНЦИЯ
Это различие очень важно.
Легкое когнитивное нарушение, или MCI, означает, что есть измеримое когнитивное снижение, но функциональное состояние человека в целом сохранено. Он может быть более забывчивым, ему может требоваться больше напоминаний, ему может быть сложнее, чем раньше. Но он все еще может самостоятельно справляться с повседневной жизнью.
Деменция означает когнитивное снижение плюс нарушение функционирования.
Одна только потеря памяти не равна деменции автоматически.
Это важно, потому что семьи иногда слышат «когнитивное нарушение» и сразу думают: «Значит, это деменция».
Не обязательно.
Специалист должен смотреть на когнитивные функции и повседневное функционирование вместе.
Поэтому для диагноза нужно больше, чем скрининг памяти. Нужно понимать, что происходит дома.
И поэтому ранняя оценка тоже важна. Если человек находится на стадии MCI, это не значит, что мы это игнорируем. Это значит, что мы внимательно наблюдаем, ищем обратимые факторы, оптимизируем здоровье и планируем дальше.
Цель — не паника.
Цель — ясность.
ШАГ ЧЕТВЕРТЫЙ: АНАЛИЗЫ И ОБРАТИМЫЕ ПРИЧИНЫ
Прежде чем специалист подтвердит деменцию, нужно поискать причины, которые могут поддаваться лечению или быть обратимыми.
Именно об этой части семьи часто не знают, что нужно спрашивать.
Зачем мы проверяем анализы?
Потому что не каждая проблема с памятью — это деменция.
Проблемы с щитовидной железой могут влиять на мышление. Дефицит витамина B12 может влиять на память и когнитивные функции. Анемия, нарушения электролитов, проблемы с почками или печенью, воспаление, инфекция и другие медицинские состояния тоже могут вносить вклад в когнитивные симптомы.
В видео я упоминал такие анализы, как TSH, B12, CBC, CMP, гомоцистеин, ESR и CRP, как примеры тестов, которые могут входить в обследование.
Ваш врач решает, какие тесты подходят в конкретной ситуации. Но принцип простой:
Прежде чем поставить человеку ярлык деменции, нужно убедиться, что мы не пропускаем что-то поддающееся лечению.
Вот почему этот шаг так важен.
Если у человека гипотиреоз, который усиливает когнитивные симптомы, лечение проблемы со щитовидной железой может улучшить картину.
Если есть дефицит витаминов, его коррекция может помочь.
Если есть инфекция, обезвоживание, побочные эффекты лекарств или нарушение электролитов, путь лечения будет другим.
Поэтому, опять же, диагностика нужна не только для того, чтобы доказать деменцию.
Она также нужна, чтобы исключить то, что деменцией не является.
ШАГ ПЯТЫЙ: ВИЗУАЛИЗАЦИЯ
Следующий шаг — визуализация.
Новые рекомендации часто предпочитают MRI, когда это возможно, потому что MRI дает более подробную структурную информацию о мозге. Но если человеку нельзя делать MRI из-за определенных имплантов, металла, кардиостимулятора или других медицинских причин, вместо этого могут использовать CT.
Визуализация помогает структурно оценить мозг. Она может помочь искать инсульты, объемные образования, кровотечения, гидроцефалию или другие изменения, которые могут влиять на когнитивные функции.
Но, как и тест MoCA, визуализация сама по себе не является всем диагнозом.
Можно сделать снимок мозга, и все равно нужна остальная клиническая картина.
Диагноз появляется, когда складывают всю картину: анамнез, когнитивные функции, повседневное функционирование, анализы, визуализацию и исключения.
ШАГ ШЕСТОЙ: ИСКЛЮЧИТЬ ДЕЛИРИЙ И СЕРЬЕЗНЫЕ ПСИХИЧЕСКИЕ СОСТОЯНИЯ
Еще один важный шаг — исключить состояния, которые могут имитировать деменцию.
Одно из главных — делирий.
Делирий — это острое состояние спутанности, которое может возникать из-за инфекции, действия лекарств, обезвоживания, нарушений электролитов, госпитализации, боли или других медицинских проблем.
Делирий может выглядеть как деменция, но это другое состояние.
Деменция обычно развивается постепенно и прогрессирует.
Делирий часто начинается внезапно, колеблется и требует срочного медицинского внимания.
Поэтому если человек быстро становится спутанным — за часы или дни — не думайте: «Это просто деменция». Такому человеку нужна медицинская оценка.
Еще одна важная область — психическое здоровье.
Тяжелая депрессия иногда может выглядеть как когнитивное снижение. Человек может казаться забывчивым, замедленным, замкнутым или неспособным сосредоточиться. Это не значит, что у него деменция. Это значит, что врач должен задать правильные вопросы и провести подходящий скрининг.
Поэтому до окончательного диагноза специалист должен исключить серьезные психиатрические состояния и острые медицинские причины, которые могут вызывать симптомы.
Вот почему диагностический процесс требует работы.
Дело не только в том, чтобы назвать деменцию.
Дело в том, чтобы убедиться, что название точное.
ДИАГНОСТИЧЕСКОЕ УРАВНЕНИЕ
Самый простой способ думать о диагнозе деменции такой:
Когнитивное нарушение плюс потеря функциональной самостоятельности минус обратимые медицинские причины.
Вот это уравнение.
Если когнитивное нарушение есть, но повседневное функционирование все еще сохранено, мы можем иметь дело с легким когнитивным нарушением.
Если есть и когнитивное нарушение, и функциональное нарушение, деменция становится более вероятной.
Но если есть обратимая медицинская причина, объясняющая симптомы, ее нужно устранить до окончательного диагноза.
Вот почему я хочу, чтобы ухаживающие были осторожны, когда кто-то быстро навешивает ярлык.
Если специалист говорит: «Скорее всего, это деменция», можно спросить:
Какое когнитивное тестирование было проведено?
Как оценивали функциональное состояние?
Назначали ли анализы?
Рассматривали ли визуализацию?
Исключили ли обратимые причины?
Исключили ли делирий?
Проводили ли скрининг на депрессию?
Какой тип деменции вы предполагаете?
Нужна ли консультация невролога или другого специалиста?
Это не неуважительные вопросы.
Это хорошие вопросы человека, который ухаживает.
НЕУТОЧНЕННАЯ ДЕМЕНЦИЯ — НЕ ОКОНЧАТЕЛЬНЫЙ ОТВЕТ
Когда клинический путь подтверждает деменцию, первым диагнозом может быть «неуточненная деменция».
Это не значит, что работа закончена.
Это значит, что мы знаем: есть когнитивное и функциональное нарушение, а обратимые причины устранены или исключены, но мы еще можем не знать точное заболевание, которое это вызывает.
Болезнь Альцгеймера — самая распространенная причина. Но есть и другие типы: деменция с тельцами Леви, сосудистая деменция, лобно-височная деменция и другие.
Каждый тип может проявляться по-разному. При одних раньше появляются галлюцинации. При других больше двигательных симптомов. Некоторые раньше влияют на личность или поведение, чем на память. Некоторые связаны с сосудистыми заболеваниями или инсультами.
Именно здесь специалист, часто невролог, может помочь уточнить тип деменции и направить следующий этап ухода.
Но я хочу, чтобы семьи помнили одну вещь.
Даже до того, как точный подтип станет известен, ухаживающему человеку все равно нужна помощь.
Потому что ежедневные вопросы не ждут.
Что делать, если мама отказывается от душа?
Что делать, если папа путается по ночам?
Как управлять лекарствами?
Как понять, безопасно ли оставлять близкого одного?
Как говорить с семьей о потребностях в уходе?
Что происходит, когда диагноз завершен, а путь ухода только начинается?
Вот где начинается настоящая работа.
ДИАГНОЗ ПОСТАВЛЕН. ТЕПЕРЬ НАЧИНАЕТСЯ НАСТОЯЩАЯ РАБОТА.
Диагноз может дать семье ясность.
Но ясность — не то же самое, что поддержка.
Это один из самых больших пробелов в помощи при деменции.
Семья может наконец получить диагноз после месяцев или лет неопределенности. А потом они выходят из клиники с названием болезни, возможно с лекарством, возможно с повторным приемом и папкой.
Но настоящие трудности начинаются дома.
Диагноз не говорит вам, как помочь маме принять душ.
Он не говорит, что делать, когда папа снова и снова задает один и тот же вопрос.
Он не говорит, как справляться с вечерним ухудшением в 19:00.
Он не говорит, как справляться с чувством вины у ухаживающего, с братьями и сестрами, которые не согласны, с риском ухода из дома, отказом от лекарств или страхом оставить близкого одного.
Вот почему помощь при деменции не может останавливаться на диагнозе.
Семьям нужны обучение. Координация ухода. Навигация. Практические советы. Место, куда можно позвонить, когда появляется следующая проблема.
Потому что деменция — это не разовое медицинское событие.
Это долгий путь ухода.
Частые вопросы
Краткие ответы из этого выпуска
Как на самом деле диагностируют деменцию?
Каждую неделю ухаживающие за близкими задают мне один и тот же вопрос в разных вариантах: «Д-р Эрик, как нам вообще понять, что это деменция?» И это справедливый вопрос.
Что опекунам попробовать в первую очередь?
Write down what changed, when it started, and what was happening right before it. Reduce noise, slow the conversation down, and use one simple step at a time. Share the pattern with the family, care team, or clinician so everyone responds consistently.
Когда семье звонить врачу?
Срочно свяжитесь с врачом, если изменение внезапное, тяжелое, небезопасное, связано с падением, температурой, болью, обезвоживанием, изменением лекарств, галлюцинациями, паранойей или новой спутанностью. При непосредственной опасности вызывайте экстренные службы.